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A
ADHÉRENT
Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d'un contrat collectif souscrit par son employeur.
AFFILIATION / AFFILIÉ
Rattachement d'une personne (l'affilié) au régime de la Sécurité Sociale. Dès lors, l'affilié a le droit de bénéficier des prestations de la Sécurité Sociale et l'obligation de cotiser.
AFFECTION DE LONGUE DURÉE (ALD)
Maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale.
Flexeo Santé propose une assistance complète pour vous soutenir en cas d'affection de longue durée.
AMELI
Site Internet de la Sécurité Sociale : www.ameli.fr
ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE
AYANT DROIT
Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l'assuré. Les ayants droit peuvent être, dans le cadre d'une couverture complémentaire Santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.
Flexeo Santé couvre gratuitement vos enfants à partir du 3ème enfant.
B
BÉNÉFICIAIRE
Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l'assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l'assuré principal direct (les ayants droit).
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C
CAISSE NATIONALE DE L'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS
La CNAMTS est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêts de travail).
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autres l'immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.
CARENCE
Voir Délai d'attente, de carence, ou de stage.
CENTRE DE GESTION
Centre AG2R LA MONDIALE dans lequel sont gérés l'affiliation des assurés, l'encaissement des cotisations et le versement des prestations.
CERTIFICAT DE RADIATION
Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l'assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d'éviter certains délais d'attente.
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (COMMUNÉMENT APPELÉE "MUTUELLE")
Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s'agit donc d'une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l'assuré par la Sécurité sociale.
CONVENTIONS MÉDICALES
La relation entre la Sécurité sociale et les professionnels libéraux (médecins, sages-femmes, chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux) est définie par des conventions négociées avec les représentants syndicaux des différentes professions. Elles déterminent notamment les montants auxquels sont facturées les prestations des praticiens conventionnés. Les tarifs dits de convention sont révisés selon une période variable.
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)
Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses santé : la CMU de base.
La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressources. Elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100% des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais.
D
DATE D'EFFET DE LA GARANTIE
Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrite après application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage.
DÉLAI D'ATTENTE, DE CARENCE OU DE STAGE
Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire Santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est notamment appliqué lorsque l'assuré ne peut justifier d'une couverture complémentaire précédente et similaire (certificat de radiation de la précédente complémentaire).
DÉPASSEMENT D'HONORAIRES
La part des honoraires d'un praticien dépassant le tarif de convention (tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale en secteur conventionné). Cette part de la dépense n'est jamais remboursée par le régime de la Sécurité sociale.
Elle peut faire l'objet de la prise en charge totale ou partielle par Flexeo Santé suivant le niveau de garanties choisi.
DEVIS
Document détaillé remis par le professionnel de santé présentant la nature des dépenses et leur montant. Ce document est notamment nécessaire pour délivrer une prise en charge des remboursements en optique et en dentaire, ainsi que pour informer l'assuré du montant des remboursements et des frais qui resteront éventuellement à sa charge.
Rapide et pratique ! Avec Flexeo Santé vous avez accès à votre Espace Assuré en ligne dans lequel vous pouvez nous soumettre vos devis. Vous obtenez ainsi plus rapidement une réponse de notre part.
E
ETABLISSEMENTS SPÉCIALISÉS
Sont considérés comme établissements spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc...
EXCLUSIONS DE GARANTIES
Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat. Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels.
Les garanties sont l'ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.
EXONÉRATION DU TICKET MODÉRATEUR
Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :
- Les personnes atteintes d'une maladie reconnue de longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
- Les personnes subissant une intervention chirurgicale d'une certaine gravité (de plus de 30 jours par exemple).
- Les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
- Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement.
- Les titulaires d'une rente accident du travail, d'une pension militaire et/ou invalidité.
L'exonération est accordée pour une durée limitée ou illimitée selon la situation. La participation de la Sécurité sociale est égale à 100% du tarif de responsabilité et laisse à la charge de l'assuré les dépassements d'honoraires et de tarifs.
F
FORFAIT HOSPITALIER
voir Forfait Journalier.
FORFAIT JOURNALIER* (OU FORFAIT HOSPITALIER OU FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER)
Participation financière de l'assuré aux frais d'hébergement ou d'entretien en cas d'hospitalisation supérieure à 24 heures. Celle-ci est non remboursée par la Sécurité sociale et son montant est fixé par arrêté interministériel à 16€ par jour depuis le 01/01/2007 sauf en cas d'hospitalisation dans un service de psychiatrie où il est fixé à 12€.
Une prise en charge de cette participation est généralement prévue au titre de la complémentaire Flexeo Santé.
*Le forfait journalier hospitalier ne s'applique pas aux régimes Alsace-Moselle et monégasque.
FORFAIT 18 EUROS
La participation forfaitaire de 18 euros est à votre charge lorsque vous bénéficiez d'actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 1er décembre 2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou qu'ils concernent les frais d'une hospitalisation en établissement de santé.
FRAIS DE SÉJOUR
Frais (de repas, de logement, d'occupation des salles d'opération, ...) occasionnés en cas d'hospitalisation. Une partie est prise en charge par le régime obligatoire, l'autre par AG2R LA MUTUELLE DU MIDI pour ses assurés.
Flexeo Santé prend en charge vos frais de séjour.
FRAIS MÉDICAUX
Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d'être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, ...).
FRAIS RÉELS
Dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d'hospitalisation.
FRANCHISE MÉDICALE
La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de :
- 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
- 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
- 2 euros par transport sanitaire.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés et est plafonné par jour à 2 € sur les actes paramédicaux et à 4 € pour les transports sanitaires.
G
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H
HORS-NOMENCLATURE
Acte médico-chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature générale des actes professionnels remboursés par la Sécurité sociale.
I
INCAPACITÉS
Handicap physique ou psychique obligeant l'assuré à interrompre momentanément l'exercice de ses activités professionnelles, à la suite d'une maladie ou d'un accident.
INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
Sommes versées en cas d'incapacité temporaire de travail (ITT).
- Les indemnités journalières des régimes d'assurance maladie obligatoires sont égales à un pourcentage variable du salaire de référence dans la limite du plafond de la Sécurité Sociale.
- Les indemnités journalières des organismes de complémentaire santé sont fixées par le document contractuel.
INSTITUTION DE PRÉVOYANCE
Organisme régi par le code de la Sécurité Sociale, sans but lucratif, géré à parité entre les employeurs et les salariés, ayant vocation à couvrir, dans le cadre de l'entreprise, les salariés et anciens salariés.
INVALIDITÉ
Diminution présumée définitive de la capacité de travail qui correspond à la réduction du potentiel physique ou psychique d'une personne dont l'état est consolidé ou stabilisé.
J
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K
Aucune définition trouvée
L
LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS (LPP)
Cette liste se substitue aux nomenclatures des biens médicaux, appelés TIPS et Médicaments.
M
MÉDECIN CONVENTIONNÉ
- Médecins conventionnés appartenant au secteur 1 : ces praticiens respectent strictement les tarifs conventionnels inclus dans une convention nationale. La Sécurité sociale se base sur ces tarifs pour effectuer ses remboursements.
- Médecins conventionnés appartenant au secteur 2 : ces praticiens ont choisi d'appliquer des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels. Les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
- Médecins non conventionnés : ces praticiens n'adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d'autorité (tarif extrêmement faible fixé par arrêté interministériel).
MÉDECIN CORRESPONDANT
Médecin intervenant en coordination avec le médecin traitant. Le médecin correspondant garantit le second recours au système de soins, notamment l'accès aux soins plus spécialisés.
Ses principales missions sont : répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients qui lui sont adressés, contribuer à la rédaction des protocoles de soins pour les personnes en ALD et informer, avec l'accord du patient, le médecin traitant de ses constations et des éléments relatifs aux soins ou aux actes sur lesquels il intervient.
MÉDECIN TRAITANT OU MÉDECIN RÉFÉRENT
C'est le médecin généraliste qui coordonne l'ensemble de vos soins et vous dirige éventuellement vers des spécialistes. Le remboursement par la Sécurité sociale d'une consultation de spécialiste hors parcours de soins (non prescrite par le médecin traitant) est minoré.
MODULO SANTÉ
Nom d'une formule de la mutuelle Flexeo Santé proposée par AG2R La Mutuelle du Midi. Modulo Santé vous propose des prestations de base qui peuvent être améliorées. Pour cela, il vous suffit d'ajouter des renforts (optique, dentaire, hospitalisation, ...). Ce système de complémentaire santé à la carte proposé par AG2R La Mutuelle du Midi vous garantie un tarif ajusté à vos besoins.
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MUTUELLE SANTÉ OU MUTUELLE
N
NOÉMIE
Accord d'échange de données entre la CPAM et votre complémentaire santé, qui vous permet de ne plus effectuer qu'un seul envoi de votre dossier à la CPAM pour être également remboursé par votre complémentaire.
NOMENCLATURE
Liste codifiée des produits et actes donnant lieu à un remboursement de la Sécurité sociale.
NOMENCLAURE GÉNÉRALE DES ACTES PRO. (NGAP)
Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Se reporter à la définition de : CCAM.
O
OPTION DE COORDINATION
Engagement d'un médecin exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand le patient lui est adressé par son médecin traitant.
ORGANISME DE PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE
ils peuvent être de différentes natures :
- les sociétés d'assurances
- les institutions de prévoyance
- les mutuelles
P
PAIEMENT (MODE DE)
Prélèvement automatique mensuel, par défaut, ou trimestriel à la demande.
PARCOURS DE SOINS COORDONNÉES
Il s'agit d'un circuit que doit suivre le patient afin de permettre un meilleur échange d'information et une coordination plus efficace entre ce dernier, son médecin traitant, et, le cas échéant, les autres praticiens. Ceux-ci sont généralistes ou spécialistes et ont pour certains souscrit à l'option de coordination ; ce sont des médecins correspondants. Les médecins en accès direct (ophtalmologistes et gynécologues pour certains actes, et les psychiatres, pour les 16-25 ans) sont également encouragés à faire un retour d'information au médecin traitant. Pour les consulter directement il faut cependant avoir déclaré son médecin traitant auprès de la Sécurité sociale au préalable.
Ce parcours s'adresse aux personnes de 16 ans et plus.
Les 3 dispositifs du parcours de soins : désignation et consultation en premier recours du médecin traitant, consultation d'un autre praticien, généraliste/spécialiste, (médecin correspondant) sur prescription du médecin traitant, accès donné au futur dossier médical personnel.
PARTICIPANT
Dans le cas d'une complémentaire santé collective : assuré social, salarié de l'entreprise, affilié au groupe assurable et qui bénéficie des garanties du contrat de l'entreprise.
PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1€
Elle s'applique, aux adultes de plus de 18 ans, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, (que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés), mais également sur vos examens radiologiques ou analyses.
PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale)
Il s'agit de la limite maximum des salaires pris en compte pour le calcul de certaines cotisations sociales. Il est revalorisé une fois par an au 1er janvier. Pour 2009, le PMSS est fixé à 2 859 €.
PRATICIENS CONVENTIONNÉS
Les médecins libéraux conventionnés peuvent choisir d'exercer soit en secteur 1 ou secteur 2 :
-
Secteur 1
Définition : Ensemble des praticiens conventionnés s'engageant à respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale qui en contrepartie prend en charge une partie de leurs charges sociales : ils appliquent un tarif fixe, dit " conventionnel "(voir tarifs conventionnés). En principe, les médecins du secteur 1, à la différence du secteur 2, ne pratiquent pas des honoraires libres. La réforme a créé une exception à ce principe : le hors parcours de soins. Les spécialistes de secteur 1 peuvent désormais pratiquer des dépassements limités, dits " dépassements autorisés " (DA), lorsqu'ils sont consultés hors parcours de soins.
Exemples de tarifs : 20 € chez le généraliste (21 € à partir du 01/08/2006). Pour le spécialiste, deux cas de figure : adressé par votre médecin traitant vous payez 28 €. Hors du parcours de soins coordonnés, il pourra vous demander jusqu'à 33 € pour une consultation. -
Secteur 2
Définition : Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres : ils fixent eux-mêmes leurs tarifs, en ajoutant un dépassement d'honoraires au tarifs de convention. Ce principe a évolué pour les médecins du secteur 2 ayant souscrit à l'option de coordination, qui a été créée en 2005. Ces médecins s'apparentent à des médecins de secteur 1 pour les consultations. Cette déclaration individuelle aura pour contrepartie des exonérations de charges sociales au prorata des actes effectués dans le parcours de soins. Pour les actes techniques, les dépassements sont plafonnés à 15% des tarifs opposables. Hors parcours de soins, ils retrouvent leur liberté tarifaire.
Exemple : un médecin spécialiste correspondant de secteur 2 avec option de coordination pratique les mêmes tarifs qu'un médecin en secteur 1, soit 28 € la consultation.
A SAVOIR : le médecin est tenu d'afficher ses tarifs dans sa salle d'attente; vous pouvez aussi les lui demander par téléphone, au moment où vous prenez rendez-vous.
PRATICIENS NON CONVENTIONNÉS
Ils n'adhèrent pas à la convention et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale est un tarif d'autorité fixé forfaitairement à un montant très faible.
PRÉ-DÉCÈS DU CONJOINT
Garantie prévue en cas de décès du conjoint du salarié décédé.
PRESCRIPTION
Perte d'un droit de l'assuré ou de la société d'assurance parce que ce droit n'a pas été exercé dans les délais légaux.
PRESTATIONS
Les prestations en espèces ou indemnités journalières sont destinées à compenser la perte de salaire due à un arrêt de travail. La prestation en nature est la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, et/ou la protection complémentaire santé, de tout ou partie des dépenses liées à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.
PRESTATIONS EN NATURE
Remboursements, effectués par la Sécurité sociale ou un organisme assureur en complémentaire santé, des frais engagés en cas de maladie, d'accident, d'hospitalisation liés à la fourniture d'un produit ou d'un service médical.
PRÉVOYANCE (contrat ou régime de)
Garanties de complément de frais médicaux et d'indemnité en cas de décès, d'invalidité ou d'arrêt de travail causés par une maladie ou un accident.
PRIME OU COTISATION
Somme versée par l'assuré ou le souscripteur en contrepartie de la garantie accordée par l'assureur telle que prévue dans le contrat.
PRIMO SANTÉ
Nom d'une formule de la mutuelle Flexeo Santé proposée par AG2R LA MONDIALE. Elle vous satisfera si vous recherchez une complémentaire santé sans garantie superflue ni assistance. Vous êtes couvert au meilleur prix pour vos frais de santé courants. Primo Santé est une formule répondant aux critères d'un contrat responsable, sans délai de carence : vous êtes couvert immédiatement !
PRISE EN CHARGE
C'est un document remis à l'assuré ou au professionnel de santé permettant une avance des frais par votre mutuelle santé pour certains soins (hospitalisation, optique , dentaire).
PRIX UNITAIRE (PU)
Notion, liée à la CCAM, qui constitue le coût effectif de l'acte. Son calcul prend en compte le code de l'acte quantifié par un certain nombre de coefficients et multiplié par un convertisseur monétaire. Le PU permet de calculer la Base de Remboursement (BR).
PROTECTION SOCIALE
Elle représente l'ensemble des dispositifs (maladie, maternité, accidents corporels, incapacité de travail, invalidité, chômage, vieillesse et décès), moyens et mesures qui tendent à protéger les personnes physiques. Elle regroupe donc les régimes de base de sécurité sociale, les régimes complémentaires de retraite et de prévoyance, l'assurance chômage, l'aide sociale. Elle désigne dans le langage courant la couverture sociale d'une personne.
PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE
Protection sociale résultant d'autres régimes que le régime obligatoire de base de la Sécurité Sociale. Relèvent donc de la protection sociale complémentaire tous les régimes et contrats souscrits à titre individuel ou dans le cadre d'un contrat groupe.
PROVISION MATHÉMATIQUE
Montant des actifs que doit accumuler l'assureur, au moyen des primes versées, pour garantir à tout moment le règlement de ses engagements.
Q
Aucune définition trouvée
R
RÉDUCTION
Diminution des garanties contractuelles suite à une cessation ou une diminution du paiement des cotisations du souscripteur. Les conséquences de cette réduction sont définies dans le contrat.
RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.
Avec Flexeo Santé complétez efficacement la couverture partielle assurée par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale.
REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Les remboursements du régime de Sécurité Sociale sont effectués par application au tarif de responsabilité (tarif de convention ou tarif d'autorité), d'un pourcentage variable en fonction de la nature des soins, de la situation de l'assuré et du lieu où sont effectués les actes.
La participation laissée à la charge de l'assuré par rapport au tarif de responsabilité comprend le ticket modérateur et parfois les dépassements d'honoraires au delà du tarif de responsabilité.
A compter de la mise en place de la CCAM en 2005, le Remboursement Sécurité sociale, pour les actes concernés, est remplacé par Montant Remboursé (MR.).
Voir aussi :
- Tarif de Convention (TC),
- Tarif d'autorité,
- Tarif de responsabilité,
- Ticket Modérateur (TM),
- Dépassement d'honoraires,
- Montant Remboursé (MR).
RENFORT
Système de personnalisation de formules de la mutuelle Flexeo Santé proposée par AG2R LA MUTUELLE DU MIDI. Les renforts Flexeo Santé (renforts optique, dentaire, hospitalisation.) vous permettent d'adapter votre complémentaire santé à vos besoins réels. Ce système de complémentaire santé à la carte proposé par AG2R LA MUTUELLE DU MIDI vous garantie un tarif plus juste !
RENONCIATION (DÉLAI DE)
Le client dispose de 60 jours pour se rétracter à partir de son adhésion.
RÉSILIATION / RADIATION
Cessation définitive du contrat.
RESTE A CHARGE
Ce sont les dépenses non remboursées par l'assurance maladie obligatoire . C'est sur cette partie que peut intervenir totalement ou partiellement une mutuelle santé telle qu'AG2R.
S
SECTEUR 1
Ensemble des praticiens conventionnés s'engageant à respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale qui en contrepartie prend en charge une partie de leurs charges sociales : ils appliquent un tarif fixe, dit " conventionnel ". En principe, les médecins du secteur 1, à la différence du secteur 2, ne pratiquent pas des honoraires libres. La réforme a créé une exception à ce principe : le hors parcours de soins. Les spécialistes de secteur 1 peuvent désormais pratiquer des dépassements limités, dits " dépassements autorisés " (DA), lorsqu'ils sont consultés hors parcours de soins.
Exemples de tarifs :
20 € chez le généraliste (21 € à partir du 01/08/2006).
Pour le spécialiste, deux cas de figure : adressé par votre médecin traitant vous payez 28 €. Hors du parcours de soins coordonnés, il pourra vous demander jusqu'à 33 € pour une consultation.
SECTEUR 2
Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres : ils fixent eux-mêmes leurs tarifs, en ajoutant un dépassement d'honoraires au tarif conventionnel.
Ce principe a évolué pour les médecins du secteur 2 ayant souscrit à l'option de coordination, qui a été créée en 2005. Ces médecins s'apparentent à des médecins de secteur 1 pour les consultations. Cette déclaration individuelle aura pour contrepartie des exonérations de charges sociales au prorata des actes effectués dans le parcours de soins. Pour les actes techniques, les dépassements sont plafonnés à 15% des tarifs opposables. Hors parcours de soins, ils retrouvent leur liberté tarifaire.
Exemple : un médecin spécialiste correspondant de secteur 2 avec option de coordination pratique les mêmes tarifs qu'un médecin en secteur 1, soit 28 € la consultation.
SECTEUR CONVENTIONNE
Les praticiens du secteur 1 respectent strictement les tarifs conventionnels inclus dans une convention nationale. La Sécurité sociale se base sur ces tarifs pour effectuer ses remboursements.
Les praticiens du secteur 2 ont choisi d'appliquer des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
SECTEUR NON CONVENTIONNE
Les praticiens n'adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d'autorité (tarif extrêmement faible fixé par arrêté interministériel).
SOINS EXTERNES
Soins reçus en établissement hospitalier (public ou privé) sans qu'il y ait hospitalisation.
SOUSCRIPTEUR
Personne physique ou morale qui accepte les termes du contrat, paye les primes à l'assureur, et peut mettre un terme au contrat (résiliation).
Il peut s'agir de l'assuré lui même dans le cadre d'un contrat à adhésion individuelle ou d'une personne morale (entreprise, association, organisation professionnelle) dans le cadre d'un contrat collectif. Dans les régimes collectifs l'entreprise adhère pour le compte de ses salariés qui sont les assurés du contrat.
T
TABLES DE MORTALITÉ
Tables statistiques indiquant le nombre de survivants, à un âge donné, dans une population donnée.
Le Code des Assurances fixe des tables en fonction des contrats d'assurance :
- assurance en cas de décès : table de décès 88/90 (TD 88/90),
- assurance en cas de vie : table de vie 88/90 (TV 88/90),
- assurance en cas de vie (sortie en rente viagère) : table prospective des rentes viagères 93 (TPRV 93).
Des tables d'expérience peuvent être établies par les compagnies d'assurance avec une certification et un agrément effectué par un actuaire indépendant.
TACITE RECONDUCTION
Elle permet le renouvellement automatique du contrat à son échéance sans nouvel accord entre les parties. Par cette clause, les conditions du contrat initial restent valables jusqu'à ce qu'une des parties n'exprime sa volonté d'y mettre fin.
TARIF D'AUTORITÉ (pour les actes des professionnels non conventionnés)
Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec la sécurité sociale.
Exemples de tarif d'autorité d'une consultation chez un praticien non conventionné :
- Généraliste à PARIS : 0,61 €
- Spécialiste à PARIS : 1,22 €
- Généraliste à LYON et MARSEILLE : 0,53 €
- Spécialiste à LYON et MARSEILLE : 1,07 €
- Généraliste à STRASBOURG : 0,49 €
- Spécialiste à STRASBOURG : 0,98 €
TARIF DE CONVENTION (TC)
Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour vous rembourser vos soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos dépenses.
Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans votre contrat.
A compter de la mise en place de la CCAM en 2005, le tarif de convention, pour les actes concernés, est remplacé par la Base de Remboursement (BR).
TARIF DE RESPONSABILITÉ (TR)
Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne :
- le tarif de convention lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné,
- le tarif d'autorité lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné.
Voir aussi :
TARIF FORFAITAIRE DE RESPONSABILITÉ (TFR) (utilisé uniquement en pharmacie)
C'est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque. Il est calculé à partir du prix des médicaments génériques correspondants.
Le TFR permet à la sécurité sociale de rembourser les médicaments de marque à hauteur du prix du générique correspondant. La différence de prix restera donc à sa charge.
TARIFICATION A L'ACTIVITÉ : T2A
Il s'agit d'une réforme du financement des établissements hospitaliers dont l'objectif à terme est d'obtenir une équité de rémunération des activités entre les secteurs public et privé.
A court terme le but est d'obtenir un alignement des tarifs des cliniques sur le prix national et de faire correspondre la rémunération avec l'activité pratiquée.
Elle s'applique aux disciplines Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) uniquement et à tous les modes de traitement (hospitalisation avec ou sans hébergement ; alternatives à l'hospitalisation).
TAUX MINIMUM GARANTI
Ce taux correspond au minimum de bénéfices financiers distribués dans les contrats d'assurance aux assurés. Le taux minimum garanti par l'assureur est souvent le taux maximum autorisé par la réglementation (taux technique).
TAUX GARANTI
Ce taux correspond au taux minimum de rémunération annuelle d'un contrat.
TAXE SUR LES CONVENTIONS D'ASSURANCE
La taxe de 7%, appelée Taxe sur les Conventions d'Assurance (TCA), n'est pas nouvelle. Depuis sa création en 1983, les contrats d'assurance santé en sont exonérés s'ils respectent certaines conditions : absence de questionnaire médical pour les assurés individuels et absence de tarification en rapport avec l'état de santé.
La réforme de l'Assurance Maladie a ajouté deux nouvelles conditions :
- la non prise en charge de la participation forfaitaire,
- le respect du cahier des charges du contrat responsable.
Ainsi, les contrats ne respectant pas ces conditions sont soumis à cette taxe.
Elle est prélevée par l'assureur et reversée à l'État.
TENEUR DE COMPTE
La fonction de teneur de compte consiste à enregistrer pour chaque salarié les sommes investies en épargne salariale et à traiter les ordres (souscriptions, rachats, arbitrages) transmis par les salariés. Le teneur de compte est agréé par l'AMF.
TENEUR DE REGISTRE
Définie par le Code du Travail, la fonction du teneur de registre consiste dans l'enregistrement et le suivi des sommes affectées aux plans d'épargne, les fonds sur lesquels elles ont été investies et leur durée de blocage. L'entreprise ou le teneur de compte peut assurer la fonction de teneur de registre.
TERCIANE OU CARTE TERCIANE
C'est le nom de la carte tiers-payant délivrée par AG2R LA MONDIALE à ses assurés.
TICKET MODÉRATEUR
Pour vos frais médicaux, c'est la part qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale, même pour les médecins conventionnés. Dans certains cas l'assuré peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
Flexeo Santé vous rembourse totalement ou partiellement le ticket modérateur suivant le niveau de garanties choisi.
TICKET MODÉRATEUR CONVENTIONNEL
Différence de montant, laissée à la charge de l'assuré, entre le tarif de convention et le remboursement Sécurité sociale.
- Secteurs conventionnés / non conventionnés,
- Remboursement Sécurité sociale (RSS).
TICKET MODÉRATEUR MOBILE
Auparavant, le ticket modérateur était fixé par le Gouvernement. Aujourd'hui, il revient à l'UNCAM (Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie) de le faire varier selon les objectifs de gestion d'équilibre à atteindre déterminé par le gouvernement chaque année.
L'UNCAM pourra par exemple faire varier en cours d'année le ticket modérateur d'une consultation de médecin généraliste, en augmentant le TM de 5%. Dans cette hypothèse, La Mutuelle du Midi pourrait être amené à prendre le relais en remboursant les consultations à 35% du TC au lieu de 30%.
TIERS PAYANT
Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par votre mutuelle santé AG2R aux lieu et place de l'assuré. Cette dispense d'avance des frais se fait soit sur présentation de la carte santé (pharmacie), soit par l'établissement d'une prise en charge (hospitalisation, frais Optique et dentaire).
TIPS (Tarif Interministériel des Professions de Santé)
Il s'agit d'un ensemble d'arrêtés qui fixe la liste des fournitures et appareils homologués par la Sécurité sociale et précise également leurs spécificités et le tarif applicable pour leur prise en charge. Dans le cadre de la Réforme de l'Assurance Maladie (Loi du 13/08/2004), les TIPS ont été remplacés par la Liste des Produits et Prestations.
U
V
VALEUR DE PART (ou Valeur liquidative)
Valeur d'une part de FCP ou FCPE, calculée à partir de la valeur du portefeuille et augmentée des revenus perçus. Les souscriptions et rachats d'Actions ou de parts d'OPCVM s'effectuent à cette valeur, éventuellement diminuée d'une commission de souscription ou de rachat.
VALEUR MOBILIERE
Terme générique donné aux actions, obligations, emprunts d'Etat, titres de créance, etc.
VERSEMENT LIBRE
Versement pouvant être effectué à tout moment par le souscripteur.
VERSEMENT UNIQUE
Un seul versement est effectué par le souscripteur à la signature du contrat.
VERSEMENTS PROGRAMMES
Ce sont les primes dues aux échéances régulières prévues dans le contrat. Il constitue pour le souscripteur un engagement à verser les primes.
VIGNETTE BLANCHE
Médicament remboursé à 65% par le régime général de la Sécurité sociale. Flexeo Santé vous rembourse vos médicaments à 100% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité.
VIGNETTE BLEUE
Médicament dit de "confort" remboursé à 35% par le régime général de la Sécurité sociale. Flexeo Santé vous rembourse vos médicaments à 100% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité.
W
Aucune définition trouvée
X
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Y
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Z
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